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Goitres thyroïdiens

Définition et symptômes

Les goitres thyroïdiens sont définis comme une hypertrophie de la glande thyroïde (classiquement au dessus de 25 mL). Cette augmentation de volume de la glande peut être homogène comme par exemple dans le cas de la maladie de Basedow ou hétérogène à cause de la croissance d’un ou de multiples nodules thyroïdiens. Dans ce dernier cas, on parle de goitre multinodulaire.

A cause de leur augmentation de volume, les goitres thyroïdiens peuvent avoir un retentissement locorégional : gène cervicale, troubles de la déglutition, rarement des douleurs, modification de la voix et dans certains cas dyspnée d’effort par compression et refoulement trachéal. C’est le développement intrathoracique des goitres thyroïdiens qui est souvent la cause de compression trachéale.

En cas d’augmentation brutale du volume du goitre à cause d’un saignement d’un des nodules, il peut exister une compression trachéale brutale avec une dyspnée aigüe.

Bilan clinique des goitres thyroïdiens

L’existence de nodules thyroïdiens au sein du goitre suit la même conduite à tenir que pour un nodule isolé avec

  • un bilan biologique (TSH, anticorps antithyroïdiens, thyrocalcitonine)
  • un bilan morphologique par échographie thyroïdienne et des aires ganglionnaires afin de définir le nombre, la taille et les caractéristiques échographiques des nodules
  • une analyse cytologique afin de définir la nature des nodules à ponctionner et d’évaluer un risque de cancer grâce à la classification de Bethesda.

Le développement intra-thoracique des goitres thyroïdiens est difficile à évaluer cliniquement ou par échographie. Il peut être suspecté à l’examen clinique lorsque la palpation cervicale ne permet pas de sentir le pole inférieur de chaque lobe thyroïdien à la base du cou lors de la manœuvre d’ascension du larynx à la déglutition (voir vidéo).

Tomodensitométrie montrant un goitre endothoracique comprimant la trachée refoulée vers la droite.

L’examen du larynx par laryngoscopie indirecte ou nasofibroscopie permet de visualiser un déplacement du larynx voire une compression trachéale en même temps qu’il permet d’apprécier la mobilité des cordes vocales. L’échographie permet également de suspecter une extension endothoracique du goitre mais reste limitée pour la quantifier.

Comme illustré ci-joint c’est le scanner qui permet de visualiser l’extension endothoracique du goitre, de quantifier le déplacement et le degré de compression de la trachée, des préciser les rapports avec les gros vaisseaux. Une IRM permet également de préciser ces rapports dans le médiastin.

Traitement

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de goitre compressif. Même en cas de volume intra-thoracique très important, la thyroïdectomie est le plus souvent réalisable par voie cervicale. Il est exceptionnel de devoir avoir recours à une manubriotomie pour permettre l’exérèse.

Le monitorage du nerf récurrent est particulièrement intéressant pour analyser en peropératoire s’il existe une réponse du nerf. En effet, ce nerf a pu être étiré par le goitre ou son exérèse. En l’absence de réponse et surtout en cas de disparition de réponse électrique du nerf, l’exérèse du lobe contralatéral peut et doit être différée afin d’éviter de prendre le risque d’une lésion du nerf récurrent controlatéral.

L’alternative de traitement par l’Iode est rarement retenue pour les goitres endothoraciques compte tenu du risque d’augmentation de volume transitoire du goitre avec de traitement. En cas de cancer thyroïdien au sein du goitre, la conduite à tenir est identique à celle d’un nodule thyroïdien isolé.



Page mise à jour le : 28/09/2012