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Description du nez

Anatomie des cavités rhinosinusiennes et des régions adjacentes.

Les cavités rhinosinusiennes constituent un réseau de cavités aériques creusées dans le massif facial et composées des fosses nasales et des sinus paranasaux.

Cette région anatomique peut être le siège d’une grande variété de pathologies ; en chirurgie endoscopique, elle offre également un accès « naturel » aux régions adjacentes, comme la base du crâne dans ses étages antérieur, moyen et postérieur, l’orbite, ou les espaces profonds de la face comme la fosse infratemporale.

1. Cavités rhino-sinusiennes

Endoscopie de la fosse nasale gauche. S : septum ; cm : cornet moyen ; ci : cornet inférieur ; mi : méat inférieur  ; fo : fente olfactive

a. Fosse nasale (figure 1)

L’endoscopie de la fosse nasale permet d’identifier en-dedans la cloison nasale ou septum, constituée d’une portion antérieure cartilagineuse et d’une portion postérieure osseuse, et en-dehors la paroi turbinale, où l’on peut repérer l’orifice de drainage nasal de la voie lacrymale,  ainsi que les cornets inférieur et moyen et leurs méats (le méat est l’espace situé sous le cornet).

Le principal rôle des cornets est de chauffer et d’humidifier l’air inhalé par le nez avant qu’il n’arrive aux poumons. Le toit (ou voûte) de la fosse nasale abrite la fente olfactive, où les informations olfactives sont transmises au nerf olfactif puis au cerveau, et le cornet supérieur parfois accompagné d’un cornet suprême. La fosse nasale se prolonge en arrière par le rhinopharynx (cavum).

Scanner du massif facial montrant le sinus maxillaire (SM), le sinus ethmoïdal (SE),  le sinus sphénoïdal (SSph) et le sinus frontal (SF) qui se draine par le canal nasofrontal (CNF)

b. Sinus paranasaux (figure 2)

Au cours de la croissance, les sinus se développent au sein des os du massif facial, dont ils prennent le nom : on décrit ainsi les sinus maxillaires, les sinus ethmoïdaux, et les sinus frontaux droits et gauches.

Le sinus sphénoïdal est creusé dans l’os sphénoïde, à la partie toute postérieure de la fosse nasale.

Il est très important en chirurgie endoscopique endonasale car on y trouve plusieurs repères anatomiques essentiels, comme les reliefs des nerfs optiques ou des artères carotides internes.

Les sinus sont tapissés d’une muqueuse fine, dont les sécrétions se drainent dans la fosse nasale par un orifice (« ostium ») spécifique pour chaque sinus : par exemple, le sinus frontal se draine par le canal nasofrontal.

2. Régions adjacentes

Les régions de la base du crâne situées sur la ligne médiane et abordées par voie endoscopique sont représentées sur cette coupe de scanner ; d’avant en arrière : fente olfactive (rouge), planum sphenoidale (rose), selle turcique (bleu), clivus (violet), charnière cervico-occipitale (vert).

a. La base du crâne (figure 3)

L’étage antérieur de la base du crâne (sur lequel reposent les nerfs olfactifs et les lobes frontaux du cerveau) est situé en arrière du sinus frontal, et surplombe la partie antérieure des cavités rhinosinusiennes ; il est possible d’y accéder en passant les instruments chirurgicaux à travers les fosses nasales et le sinus ethmoïdal.

L’étage moyen, avec le planum sphenoidal et surtout la selle turcique dans laquelle se trouve la glande hypophyse, se trouve plus en arrière.

Il faut traverser le sinus sphénoïdal pour y accéder.

Il est également possible d’atteindre une partie de l’étage postérieur (le clivus) par voie nasale, en traversant les sinus sphénoïdal et la paroi osseuse qui se trouve au-dessous.

Enfin, la jonction entre le crâne et la partie haute du rachis cervical (charnière cervico-occipitale) constitue actuellement la région la plus basse accessible à une chirurgie par voie nasale.

Scanner du massif facial montrant le sinus maxillaire (SM), le sinus ethmoïdal (SE),  et leurs rapports avec l’orbite

b. L’orbite (figure 4)

Le plancher de l’orbite constitue le toit du sinus maxillaire, et sa paroi interne appartient à la paroi externe de la fosse nasale et du sinus ethmoïdal.

Il est donc également possible d’accéder à l’orbite à travers ces éléments.

L’orbite contient le globe oculaire et les muscles qui assurent sa motricité, ainsi qu’un important contingent graisseux.

Le nerf sous-orbitaire (qui assure la sensibilité d’une partie de la face) chemine sur le toit du sinus maxillaire.

Le nerf optique, qui permet la vision, sort de l’orbite à sa partie toute postérieure,et imprime un relief visible sur la paroi latérale du sinus sphénoïdal.

Coupe de scanner montrant la fosse infratemporale, subdivisée en 3 régions : ERZM : espace rétrozygomatomaxillaire ; FPP : fosse ptérygo-palatine ; RMP : région des muscles ptérygoïdiens

c. La fosse infratemporale (figure 5)

Il s’agit d’une région profonde de la face située en arrière et en-dehors du sinus maxillaire.

Elle contient en particulier l’artère maxillaire interne qui y donne ses branches terminales, destinées à la vascularisation des fosses nasales et d’une partie de la cavité buccale.

Plusieurs nerfs moteurs et sensitifs de la région faciale passent également par la fosse infratemporale.

L’accès endoscopique à cette région requiert l’ablation de la paroi postérieure et latérale du sinus maxillaire.

Des techniques chirurgicales plus complexes permettent de traverser la fosse infratemporale pour accéder aux espaces parapharyngés et à certaines zones latérales de la base du crâne, comme les régions des foramen rond, ovale, et déchiré, le cavum trigéminé, ou l’apex pétreux.



Page mise à jour le : 02/10/2012